The Arc of Indian River County Title VI Complaint Form (in Spanish)
Sección I:
Nombre:
Dirección:
Teléfono (Residencial):
Teléfono Secundario(Opcional):
Correo Electrónico:
Sección II:
¿Está usted presentando esta queja en nombre propio?
Sí*
No
*Si usted ha contestado "sí"a esta pregunta, vaya a la Sección III.
Si su respuesta es “no”, por favor provea el nombre y relación con la persona para la cual usted presenta la queja.
Por favor explique la razón que usted presenta esta queja en nombre de otra persona:
Si usted está presentando una queja de parte de otra persona, por favor confirme que usted ha obtenido el permiso de la persona perjudicada.
Sí
No
Seccióon III:
Creo que la discriminación de la que fui objeto se basó en (marque todos que correspondan):
[ ] Raza [ ] Colór [ ] Orígen Nacionál
Fecha de la supuesta discriminación (Mes, Día, Año): __________
Explique lo más claro posible que lo que sucedió y por qué usted cree que fue objeto de discriminación. Describa a todas las personas que estuvieron involucradas. Incluya el nombre e información de contacto de la(s) persona(s) que lo discriminaron (si los conoce) así como los nombres e información de contacto de cualquier testigo. Si necesita más espacio, por favor use la parte del dorso lado del formulario o adjunte hojas adicionales.
Sección IV:
¿Ha presentado anteriormente una queja del Título VI con The Arc of Indian County?
Sí
No
Sección V:
¿Ha presentado una queja ante otra agencia Federal, Estatal, Local, o ante cualquier otra agencia Federal o Corte Estatal?
[ ] Sí [ ] No
Si usted contesta que “sí”, marque todas las opciones que correspondan:
[ ] Agencia Federal:
[ ] Corte Federal [ ] Agencia Estatal
[ ] Corte Estatal [ ] Agencia Local
Favor de proporcionar la información acerca de una persona de contacto en la agencia donde se presentó la queja.
Nombre:
Posición:
Agencia:
Dirección:
Teléfono:
Sección VI:
Nombre de la Agencia de Tránsito contra la que se presenta la queja:
Persona de contacto:
Posición:
Teléfono:
Puede adjuntar cualquier material escrito u otra información que usted considere pertinente para su queja.
Se requiere firma y fecha abajo para completar este formulario:
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Firma Fecha
Favor de presentar este formulario en persona o enviarlo por correo a la siguiente dirección:
The Arc of Indian River County
1375 16th Avenue, Vero Beach, FL 32960