The Arc of Indian River County Title VI Complaint Form (in Spanish)
Sección I:
Nombre:
Dirección:
Teléfono (Residencial):
Teléfono Secundario(Opcional):
Correo Electrónico:

Sección II:
¿Está usted presentando esta queja en nombre propio?
Sí*
No

*Si usted ha contestado "sí"a esta pregunta, vaya a la Sección III.

Si su respuesta es “no”, por favor provea el nombre y relación con la persona para la cual usted presenta la queja.
  

Por favor explique la razón que usted presenta esta queja en nombre de otra persona:
  

Si usted está presentando una queja de parte de otra persona, por favor confirme que usted ha obtenido el permiso de la persona perjudicada.
Sí
No

Seccióon III:
Creo que la discriminación de la que fui objeto se basó en (marque todos que correspondan):
[ ] Raza                               [ ] Colór                                             [ ] Orígen Nacionál
Fecha de la supuesta discriminación (Mes, Día, Año):       __________
Explique lo más claro posible que lo que sucedió y por qué usted cree que fue objeto de discriminación.  Describa a todas las personas que estuvieron involucradas.  Incluya el nombre e información de contacto de la(s) persona(s) que lo discriminaron (si los conoce) así como los nombres e información de contacto de cualquier testigo.  Si necesita más espacio, por favor use la parte del dorso lado del formulario o adjunte hojas adicionales.
 
 Sección IV:
¿Ha presentado anteriormente una queja del Título VI con The Arc of Indian County?
Sí
No

Sección V:
¿Ha presentado una queja ante otra agencia Federal, Estatal, Local, o ante cualquier otra agencia Federal o Corte Estatal?
[ ] Sí                                           [ ] No
Si usted contesta que “sí”, marque todas las opciones que correspondan:
[ ] Agencia Federal:                                                     
[ ] Corte Federal                                                                           [ ] Agencia Estatal                                         
[ ] Corte Estatal                                                                            [ ] Agencia Local                                            

Favor de proporcionar la información acerca de una persona de contacto en la agencia donde se presentó la queja.           
Nombre:
Posición:
Agencia:
Dirección:
Teléfono:
Sección VI:

Nombre de la Agencia de Tránsito contra la que se presenta la queja:

Persona de contacto:
Posición:
Teléfono:
Puede adjuntar cualquier material escrito u otra información que usted considere pertinente para su queja.
Se requiere firma y fecha abajo para completar este formulario:
                                      _____________________________________  ________________________
Firma                                                                                                                                    Fecha
Favor de presentar este formulario en persona o enviarlo por correo a la siguiente dirección:
The Arc of Indian River County
1375 16th Avenue, Vero Beach, FL  32960