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                                                                   The Arc of Indian River County Title VI Complaint Form (in Spanish)
Sección I:
Nombre:
Dirección:
Teléfono (Residencial):
Teléfono Secundario(Opcional):
Correo Electrónico:

Sección II:
¿Está usted presentando esta queja en nombre propio?
Sí*
No

*Si usted ha contestado "sí"a esta pregunta, vaya a la Sección III.

Si su respuesta es “no”, por favor provea el nombre y relación con la persona para la cual usted presenta la queja.
  

Por favor explique la razón que usted presenta esta queja en nombre de otra persona:
  

Si usted está presentando una queja de parte de otra persona, por favor confirme que usted ha obtenido el permiso de la persona perjudicada.
Sí
No

Seccióon III:
Creo que la discriminación de la que fui objeto se basó en (marque todos que correspondan):
[ ] Raza                               [ ] Colór                                             [ ] Orígen Nacionál
Fecha de la supuesta discriminación (Mes, Día, Año):       __________
Explique lo más claro posible que lo que sucedió y por qué usted cree que fue objeto de discriminación.  Describa a todas las personas que estuvieron involucradas.  Incluya el nombre e información de contacto de la(s) persona(s) que lo discriminaron (si los conoce) así como los nombres e información de contacto de cualquier testigo.  Si necesita más espacio, por favor use la parte del dorso lado del formulario o adjunte hojas adicionales.
 
 Sección IV:
¿Ha presentado anteriormente una queja del Título VI con The Arc of Indian County?
Sí
No

Sección V:
¿Ha presentado una queja ante otra agencia Federal, Estatal, Local, o ante cualquier otra agencia Federal o Corte Estatal?
[ ] Sí                                           [ ] No
Si usted contesta que “sí”, marque todas las opciones que correspondan:
[ ] Agencia Federal:                                                     
[ ] Corte Federal                                                                           [ ] Agencia Estatal                                         
[ ] Corte Estatal                                                                            [ ] Agencia Local                                            

Favor de proporcionar la información acerca de una persona de contacto en la agencia donde se presentó la queja.           
Nombre:
Posición:
Agencia:
Dirección:
Teléfono:
Sección VI:

Nombre de la Agencia de Tránsito contra la que se presenta la queja:

Persona de contacto:
Posición:
Teléfono:
Puede adjuntar cualquier material escrito u otra información que usted considere pertinente para su queja.
Se requiere firma y fecha abajo para completar este formulario:
                                      _____________________________________  ________________________
Firma                                                                                                                                    Fecha
Favor de presentar este formulario en persona o enviarlo por correo a la siguiente dirección:
The Arc of Indian River County
1375 16th Avenue, Vero Beach, FL  32960

Services

Supported Employment

Parents
Page

The Arc of Indian River County
1375 16th Ave
Vero Beach, FL 32960
(772) 562-6854
​​The Arc of IRC, Inc is a 501(c) (3) corporation.  We are proud to be a funded partner of United Way.
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